Fobia social

quarta-feira, 13 de novembro de 2013

Integrantes

Claudete Leopoldino
Jéssica Cristina
Luiza Borges
Marcia Pereira
Maria Ricarte
Mariana Cuestas

terça-feira, 12 de novembro de 2013

Artigo Referencial

FERNANDES, Gabrielly Cruvinel and TERRA, Mauro Barbosa. Fobia social: estudo da prevalência em duas escolas em Porto Alegre. J. bras. psiquiatr. [online]. 2008, vol.57, n.2, pp. 122-126. ISSN 0047-2085. http://dx.doi.org/10.1590/S0047-20852008000200007.

Fobia Social

INTRODUÇÃO

Fobia pode ser definida como medo irracional que provoca a esquiva consciente do objeto, da atividade ou da situação específica temida. A presença ou a antecipação da entidade fóbica provoca grave sofrimento no indivíduo afetado, que reconhece sua ação como excessiva. De toda maneira, a reação fóbica acarreta perturbação da capacidade de funcionamento do indivíduo.

Sabe-se que a ansiedade social excessiva afeta comumente crianças, adolescentes e adultos, comprometendo a sua qualidade de vida de maneira incapacitante. As crianças, principalmente as mais jovens, podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais. Assim, os critérios diagnósticos diferem em alguns aspectos daqueles utilizados para os adultos e o papel dos processos desenvolvimentos deve ser levado em consideração. As crianças se envolvem em diferentes tipos de interação social, que diferem dos adultos, e as habilidades cognitivas delas não permitem completa compreensão do transtorno.

Para as crianças e os adolescentes, a duração dos sintomas é crucial para a distinção entre a disfunção psicológica e a timidez transitória, de temores de avaliação social e da consequente inibição social que pode caracterizar crianças e adolescentes no seu desenvolvimento. Para jovens com menos de 18 anos, a duração dos sintomas deve ser de, no mínimo, seis meses, enquanto para adultos este período não é necessário.

Em amostras clínicas, o diagnóstico de fobia social é mais comumente feito em jovens do sexo masculino. Porém, em estudos epidemiológicos, as mulheres são afetadas com maior frequência do que os homens.

A fobia social, na maior parte das vezes, inicia-se na adolescência, tendo curso crônico e precedendo outras morbidades. As mais frequentes são fobia simples e depressão maior, além de aumentar o risco para transtornos de abuso do álcool. Segundo o National Comorbidity Survey (NCS), nos Estados Unidos, 81% dos pacientes com fobia social têm alguma comorbidade. Os transtornos comórbidos, de modo geral, são secundários do ponto de vista cronológico.

Entretanto, poucos adolescentes fóbico-sociais buscam tratamento. Os sintomas de ansiedade social são manifestados nos adolescentes, frequentemente na escola. Instrumentos práticos e validados para rastreamento e identificação de fobia social são bastante valiosos para serem usados pela equipe escolar (educadores, coordenadores, enfermeiras da escola).
O reconhecimento dos transtornos de ansiedade conduz à melhora da qualidade de vida destes pacientes, podendo interferir no curso do alcoolismo e de outras comorbidades, uma vez que existem tratamentos farmacológicos e comportamentais específicos para estes transtornos.

Diário de uma fóbica social

Fobia Social

Definição e características epidemiológicas e clínicas.

A fobia social é definida como um temor pronunciado e persistente diante de uma ou mais situações sociais ou de atuação em público, na qual, a pessoa se vê exposta. O sujeito teme ou evita situações nas quais é possível a observação por parte de outras pessoas e quando isso ocorre teme que passe aos outros uma avaliação negativa. Observa-se que os sujeitos não demonstram dificuldades quando realizam suas tarefas em particular, tais comportamentos torna-se presente somente quando os outros estão observando-o.

Segundo CABALLO (1995) é preciso uma atenção redobrada na infância do sujeito, pois segundo as pesquisas, foi identificada uma porcentagem de 33 % de indivíduos que iniciaram o transtorno entre os 0-10 anos, concluindo que o transtorno muitas vezes costuma ser crônico e durar a vida toda, na qual a intervenção exigirá à modificação desses padrões de modo gradual, sobretudo a duração será mais prolongada.

Sujeitos com fobia social evitarão situações como: iniciar e manter conversações; marcar um encontro com alguém; falar com pessoas desconhecidas; ir a festas; fazer e receber elogios; falar em público (diante de grupos); escrever/trabalhar quando percebe que está sendo observado, etc.

Os sintomas somáticos mais frequentes são: palpitações, sudorese, tremores, tensão muscular, sensação de vazio n o estômago, boca seca, sentir calor/frio, dores de cabeça, entre outros.

HEIMBERG (1995) propõe a existência de alguns tipos de fobias:

Fobia social discreta: Consiste quando o indivíduo teme uma situação.

Fobia social não generalizada: Quando são temidas várias situações.

Fobia social generalizada: É diagnosticada quando o sujeito teme a maioria das situações.

Considera-se a possibilidade de adotar um sistema de classificação de três subtipos de fobias sociais: 1) tipo de atuação, 2) tipo de interação limitada e 3) tipo generalizado. Alguns autores como STEIN, WALKER e FORDE, (1994), prepuseram a inclusão do medo de falar em público como um subtipo específico da fobia social.

Bases teóricas do tratamento da fobia social

I. Condicionamento clássico, operante e por observação.

Os sintomas da fobia social constituem uma resposta condicionada adquirida por meio da associação do objeto fóbico e uma experiência aversiva. Uma vez que se tenha desenvolvido a fobia e evitado a situação fóbica que impede ou reduz a ansiedade condicionada, consequentemente será reforçado o comportamento evitado.

Essa evitação mantém a ansiedade, pois é difícil o sujeito aprender que a situação temida não é de fato tão perigosa quanto ele pensa ou antecipa.

HUGDAHL (1981) constata que 58% dos sujeitos que desenvolveram fobia social, adquiriram suas fobias em consequências de uma experiência direta, relatando uma timidez pré-mórbida.

II. Consciência pública de si mesmo.

A consciência pública de si mesmo sugere que os estímulos relativos à avaliação social podem ser mais destacados e que indivíduos podem reagir em maior grau frente aos resultados dos acontecimentos sociais.

III. Apresentação de si mesmo.

As pessoas experimentam ansiedade social quando estão presentes duas condições necessárias e suficientes. Primeira, a pessoa tem que estar motivada para causar a impressão determinada entre os demais, e a segunda condição necessária para produzir ansiedade é que o indivíduo acredite que não será capaz de transmitir as impressões que realmente deseja transmitir e, portanto, não será visto da maneira que deseja.

IIII. A vulnerabilidade

É a percepção que uma pessoa tem de si mesma, vendo-se sujeita a perigos internos e externos. Quando a vulnerabilidade está ativa, a informação que chega é processada em termos de fraqueza em vez de força, a sensação se mantém em distorcer dados contraditórios, pois o sujeito com fobia social está entre a ameaça social e avaliando constantemente a gravidade de uma ameaça em potencial a sua capacidade de enfrenta-la.

Resultados empíricos da eficácia dos tratamentos cognitivos comportamentais para a fobia social.

O tratamento cognitivo-comportamental da fobia social é dividido em quatro tipos de procedimentos: 1)estratégias de relaxamento: Baseia-se na noção de que essas técnicas proporcionarão aos pacientes meios para enfrentar suas ansiedades. 2) treinamento em habilidades sociais: Refere-se a um grupo de técnicas que ensina comportamentos interpessoais, com o propósito de melhorar a competência dos indivíduos. 3)exposição: São as situações temidas da vida real, possuindo um componente básico para a redução eficaz do medo. 4) reestruturação cognitiva: Terapia cognitiva

quarta-feira, 6 de novembro de 2013

Fobia social: tratamento com cápsulas de maconha

Terapia cognitivo-comportamental da fobia social

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44462008000600007&script=sci_arttext

Lígia M Ito^I; Miréia C Roso^I; Shilpee Tiwari^II; Philip C Kendall^II; Fernando R Asbahr^I

^IInstituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil
^IITemple University, Filadélfia (PA), EUA

RESUMO

OBJETIVO: Este artigo revisa aspectos relevantes da fobia social e os estágios de tratamento através da terapia cognitivo-comportamental em crianças, adolescentes e adultos.
MÉTODO: A partir do banco de dados Medline, realizou-se revisão da literatura publicada a respeito do tratamento da fobia social por meio da terapia cognitivo-comportamental.
RESULTADOS: Revisão da literatura sugere que a fobia social é uma condição prevalente e crônica, caracterizada por inibição social e timidez excessiva. Tanto o diagnóstico como o tratamento desse transtorno são comumente determinados pelo nível de incômodo e pelo prejuízo funcional. Estudos populacionais indicam taxas de prevalência ao longo da vida para a fobia social entre 2,5 e 13,3%. As principais técnicas utilizadas na terapia cognitivo-comportamental para a fobia social são descritas e exemplificadas em um relato de caso.
CONCLUSÕES: Há consenso geral na literatura de que a terapia cognitivo-comportamental é eficaz tanto para o tratamento de jovens como de adultos com fobia social. Uma vez que a fobia social com freqüência tem início precoce, a identificação de crianças com risco acentuado para o desenvolvimento de fobia social deve ser priorizada em investigações futuras.

Descritores: Fobia social; Terapia cognitiva comportamental; Timidez; Ansiedade; Revisão de literatura

Introduction

A fobia social (FS) representa um problema grave de saúde mental com características incapacitantes em suas diferentes formas de apresentação. A mais comum é o medo de ser humilhado ou ridicularizado em situações sociais por apresentar atitudes inadequadas ou sintomas de ansiedade como tremor, rubor, sudorese excessiva e desatenção. A interação social torna-se mais ameaçadora se for associada a um descontrole motor observável em comportamentos como beber, comer ou escrever.

A FS pode ser caracterizada como generalizada ou circunscrita, dependendo da quantidade ou diversidade das situações sociais temidas. Estima-se prevalência entre 2,5 e 13,3% de ambos os tipos, para toda a vida em estudos populacionais americanos.^1,2 Em adultos, é mais freqüente em mulheres e tem início na adolescência, embora muitos adultos relatem sintomas desde a infância. Em crianças, é tão comum no sexo feminino quanto no masculino.³ Indivíduos com FS, independentemente da faixa etária, têm maior risco de apresentar outros diagnósticos psiquiátricos como transtorno de ansiedade generalizada, depressão, fobia específica e dependência de substâncias psicoativas como álcool e tranqüilizantes.^3-5 Além disso, muitos indivíduos apresentam características do transtorno evitativo de personalidade (TEP), um padrão duradouro de esquiva do contato interpessoal, que é considerado por alguns autores como a forma mais grave da FS, com maior tempo de doença e de número e variedade de situações sociais temidas.⁶

Múltiplos são os possíveis fatores relacionados à etiologia da FS. Estudos familiares demonstram um padrão de agregação familiar de FS, principalmente do subtipo generalizada. A maior incidência de FS em parentes de primeiro grau de indivíduos acometidos sugere que, pelo menos parcialmente, esse transtorno seja geneticamente herdado.⁷Estudos genéticos mais recentes sugerem a possibilidade de herança poligênica, com genes candidatos em pesquisa.⁸ Em estudos de neuroimagem funcional, realizados por meio de ressonância magnética (RMN) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET), observa-se a hiperestimulação de estruturas temporais (amígdala, córtex pré-frontal, hipocampo e núcleo estriado) em resposta a imagens aleatórias de faces humanas – o que sugere um sistema límbico hipersensível não somente a estímulos nocivos, mas também a estímulos considerados afetivamente neutros.^8,9

Além da vulnerabilidade biológica citada em estudos genéticos e neurobiológicos,^10,11 uma área muito estudada é a relação entre inibição comportamental (IC) – que inclui introversão, timidez, esquiva e medo de pessoas e objetos estranhos - em bebês e crianças pequenas e FS na adolescência ou início de vida adulta.¹² A IC é um traço de temperamento definido como a tendência do indivíduo a afastar-se frente a novidades. Quando presente, aumenta em quatro a cinco vezes o risco de a criança ou o adolescente desenvolver FS. No entanto, a presença de traços de temperamento como timidez e IC não são suficientes para o desenvolvimento de FS, pois nem todos os que apresentam tais características desenvolvem o transtorno, o que reafirma a importância da associação dos fatores ambientais e biológicos em sua etiologia.¹³ Além disso, pesquisas em desenvolvimento infantil correlacionam inibição social precoce com respostas de proteção e controle exagerados dos pais. Estas, por sua vez, reforçam o retraimento da criança e conseqüentemente dificultam a exposição a situações sociais, formando um ciclo vicioso.¹⁴

Tratamento

As abordagens terapêuticas empiricamente testadas e reconhecidas como eficazes para a FS são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental individual (TCCI) e em grupo (TCCG). Devido ao enfoque do presente artigo, descreveremos a seguir as abordagens de terapia cognitivo-comportamental (TCC) em crianças, adolescentes e adultos.

Terapia cognitivo-comportamental

1. Modelo teórico

De acordo com o modelo cognitivo-comportamental, indivíduos com ansiedade percebem o mundo como um lugar perigoso, uma ameaça em potencial que lhes exige constante vigilância. Portadores de FS são extremamente sensíveis a pistas que denotem a possibilidade de avaliação negativa de outras pessoas. A excessiva atenção a estas pistas produz autocrítica exagerada e percepção distorcida dos próprios comportamentos que poderiam passar despercebidas. Assim, um breve silêncio na interação social, por exemplo, é interpretado como desinteresse, e a recusa de um convite pode significar constante isolamento e solidão.

A interpretação, ou significado, de uma experiência é permeada por crenças ou valores que o indivíduo constrói. Clark e Wells descrevem as principais crenças de pacientes com FS, que são relacionadas ao medo de cometer erros e ser rejeitado, e de ser incapaz, anormal e inferior.¹⁵Sob a lente das crenças distorcidas, estímulos neutros são erroneamente interpretados como negativos, enquanto aqueles positivos e seguros são ignorados. Memórias de situações de sucesso, com uso de recursos adequados de enfrentamento no passado, são subestimadas ou pouco valorizadas. Tal percepção distorcida pode desencadear sintomas físicos, comportamentais e cognitivos, que geram desconforto, reforçam a auto-imagem de inadequação e sentimentos de humilhação e contribuem para o afastamento do convívio social. A esquiva e o isolamento intensificam a atenção autofocada e impedem a desconfirmação do caráter ameaçador atribuído ao ambiente e às relações sociais.

2. Características

A TCC é educativa e de natureza focal. Prioriza as discussões práticas realizadas nas sessões e nas tarefas de casa. O terapeuta tem postura colaborativa e ativa no tratamento. Estudos indicam que, para a FS circunscrita, 12 a 16 sessões semanais em grupo ou individual são suficientes para a redução significativa da sintomatologia. Já para a FS generalizada, a resposta ao tratamento depende do número de comorbidades e da gravidade dos sintomas, sendo o tratamento, em geral, mais prolongado e os resultados mais limitados.¹⁶

3. Avaliação

Antecedendo a terapia propriamente dita, colhem-se informações sobre a história da doença, seu início e tempo de duração; história familiar e predisposição biológica; experiências familiares e escolares, relacionamentos sociais, afetivos, sexuais; sintomas fisiológicos, cognitivos e comportamentais; identificação das comorbidades; necessidade de avaliação psiquiátrica e do uso de medicações; situações desencadeantes de sintomas e grau de interferência e prejuízo desses na vida do indivíduo; fatores ambientais e influência familiar; e habilidades sociais pré-existentes.

Os dados colhidos na avaliação são determinantes no planejamento do tratamento. A terapia deve inicialmente priorizar os sintomas que causem maior grau de prejuízo. Dependendo da gravidade da FS, do grau de esquiva e da disponibilidade do paciente, indica-se terapia grupal ou o formato individual.

4. Psicoeducação

É fundamental que se inclua no início da terapia uma sessão para esclarecimento de todas as informações que o paciente necessite sobre seu transtorno e o tratamento. A necessidade de associação com a terapia farmacológica e a importância da inclusão da família no tratamento devem ser aqui abordadas. A orientação familiar deve incluir esclarecimentos sobre como proceder diante das dificuldades na interação com o paciente.

5. Objetivos

Terapeuta e paciente determinam os objetivos da terapia. Os mais comuns incluem a redução da ansiedade antecipatória, sintomas fisiológicos próprios da ansiedade, das cognições negativas que mantêm as crenças disfuncionais, da esquiva fóbica e melhora das habilidades sociais. Esses objetivos devem ser reavaliados ao longo e no final do tratamento. Particularmente em crianças e adolescentes, além de reduzir a ansiedade social, objetiva-se aumentar a auto-estima, ajudando o jovem a ampliar sua confiança na comunicação em situações sociais. O foco do tratamento, cujas etapas contam com participação ativa dos pais/responsáveis, é o aumento do repertório de exposição do jovem às diferentes situações, com várias pessoas e atividades,^17,18 levando a um aumento da sensação de domínio em situações sociais.

Técnicas cognitivo-comportamentais

1. Treino de habilidades sociais (THS) e de assertividade (TA)

A meta essencial é fornecer ao paciente um repertório amplo e variado de comportamentos sociais mais adaptados, diminuindo a passividade e a sensação de impotência ou raiva, considerando as características do paciente e o grupo social em que ele está inserido.

As principais dificuldades comumente descritas pelos pacientes com FS a serem abordadas incluem: iniciar, estabelecer, manter e finalizar uma conversa; manter o foco e o interesse no assunto; tolerar silêncios; eleger temas e saber discorrer sobre o mesmo; mudar o assunto se necessário, estabelecer e manter amizades.¹⁹ Essas dificuldades são abordadas durante o THS e o TA.

O treino deve ser iniciado primeiramente nas consultas e em ambientes familiares, e depois no social mais amplo, como com amigos e vizinhos.

2. Abordagem cognitiva

A reestruturação cognitiva envolve, a princípio, a detecção de pensamentos distorcidos, de crenças condicionais e da crença central do paciente, orientando assim o terapeuta na compreensão sobre o funcionamento cognitivo do paciente.¹⁵

Um diário deve ser utilizado para auxiliar o paciente a registrar seus pensamentos automáticos distorcidos e a respectiva ansiedade em uma situação social. A seguir, o paciente é orientado a observar estes pensamentos com distância e questioná-los, de modo a perceber suas distorções e corrigi-los de maneira a baixar a ansiedade gerada por eles. O desafio dos pensamentos automáticos distorcidos é feito através da técnica de questionamento socrático, com a revisão de evidências que confirmem ou não as hipóteses negativas do paciente.

Ao questionar os pensamentos é possível determinar os tipos de erros lógicos associados. Os erros mais comuns na FS são: leitura mental ( "ele me acha incompetente "); adivinhação e catastrofização ( "se eu tiver que assinar o meu nome, não vou conseguir escrever "); e personalização ( "eles não estão me dando atenção. Devo ter falado besteira ").²⁰

O exercício de identificação, questionamento e modificação dos pensamentos disfuncionais negativos que geram e mantêm a ansiedade fóbica é, por si só, um recurso que permite ao paciente reconhecer a relação entre os pensamentos e os seus sintomas. Além disso, essa aprendizagem capacita o paciente a reduzir a interferência negativa dos pensamentos sobre as emoções, aumentando assim seu controle e autoconfiança.

Uma vez identificados os pensamentos distorcidos, é possível encontrar a crença central subjacente que gerou e mantém tais pensamentos, bem como as crenças condicionais e estratégias compensatórias que o paciente utiliza para lidar com sua crença. Para isso, questiona-se o paciente a respeito do significado dos pensamentos que ele identificou: "O que significa esse pensamento para você, o que quer dizer a seu respeito? ".

Alguns autores acreditam que a crença central característica da FS é autodepreciativa ( "sou incompetente, insignificante ").¹⁵ Por isso, são construídas crenças condicionais ao longo da vida que buscam "encobrir " essa autodepreciação, do tipo "se eu mostrar minha insegurança, ruborizando, serei humilhado "; "se eu não for impecável no meu comportamento, serei desprezado ". A estratégia compensatória para lidar com este tipo de crença envolve a observação constante e excessiva do próprio comportamento, de modo a não permitir nenhum deslize e uma expectativa exagerada do próprio desempenho.

A modificação das crenças condicionais, das estratégias compensatórias, bem como da crença central, é feita utilizando-se diferentes procedimentos que devem ser escolhidos de acordo com as características e objetivos de cada caso.

3. Manejo de estresse e relaxamento

As técnicas de manejo de estresse e relaxamento são utilizadas no tratamento da FS com o objetivo de fazer com que o paciente aprenda a ter maior controle das respostas fisiológicas próprias da ansiedade. Dessa forma, tais técnicas são bastante utilizadas no tratamento de todos os quadros ansiosos.

No manejo do estresse, o paciente é orientado a identificar os sinais que indicam um aumento de sua ansiedade e a utilizar a distração e/ou um exercício respiratório de maneira a não permitir que a ansiedade aumente.

As técnicas de relaxamento em geral são úteis na diminuição da ansiedade basal e também favorecem a percepção do autocontrole da ansiedade. A mais utilizada é a de Jacobson,²¹ que orienta o paciente a observar cada grupo muscular de maneira a identificar a tensão e propiciar o relaxamento do mesmo.

4. Exposição

A exposição às situações temidas reduz a ansiedade e o comportamento fóbico. Pode ser feita por meio do confronto das situações ao vivo ou na imaginação.

Paciente e terapeuta identificam todas as situações consideradas causadoras de ansiedade. Uma vez listadas, as situações são classificadas hierarquicamente de acordo com o grau de ansiedade que geram, começando com situações que causam menos ansiedade, até as mais temidas de serem enfrentadas. O paciente é orientado, então, a enfrentar as situações que estão no início desta lista e exercitar-se repetidamente, até que sua ansiedade diminua (fenômeno denominado habituação). A exposição a cada uma das situações deve ser sistemática, ou seja, muito freqüente, e por tempo prolongado para que a habituação possa ocorrer.

A utilização de um diário é útil para que o paciente avalie sua ansiedade antes e depois da exposição, registrando dificuldades encontradas. O diário também auxilia o paciente a observar o progresso conseguido com a exposição e a respectiva diminuição da ansiedade.

A exposição ao vivo consiste em buscar deliberadamente o confronto com situações reais que gerem ansiedade. Algumas tarefas podem ser realizadas por meio da imaginação, a chamada exposição na imaginação ou dessensibilização sistemática. Este procedimento, muitas vezes, é útil para que o paciente aprenda a expor-se antes de passar para situações reais. No tratamento da FS, algumas dificuldades na realização da terapia de exposição são esperadas. Algumas situações que eliciam ansiedade são, muitas vezes, imprevisíveis e de curta duração, o que pode impedir a ocorrência da habituação. Assim, é importante ter cuidado na formulação da lista que definirá a hierarquia das situações de exposição para facilitar a execução da tarefa.

A terapia de exposição em grupo facilita a realização de alguns exercícios entre os membros do próprio grupo e auxilia na criação de situações geradoras de ansiedade sem ter que, necessariamente, contar com o acaso.

5. Programação das tarefas de casa

Durante todo o tratamento, parte da sessão é utilizada para programar e averiguar as tarefas de casa. Estas devem ser praticadas diariamente, usando como modelo o que foi aprendido nas sessões. A necessidade de cumprimento das tarefas deve estar bem estabelecida, assim como a sua relação com o progresso da terapia.

6. Término

A terapia em seu formato semanal deve ser encerrada quando a maioria dos sintomas tiver sua intensidade reduzida significativamente, causando interferência mínima na rotina de vida do paciente. Nesta fase, faz-se a revisão das técnicas aprendidas e orienta-se para a prática contínua das mesmas, visando-se, assim, a manutenção da melhora clínica. Deve-se, também, atentar para recaídas e seus potenciais desencadeantes. Finalmente, as consultas podem ser espaçadas ao longo de um período, até a alta propriamente dita.

Terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG)

Heimberg et al. demonstraram que a TCCG é um tratamento eficiente para FS quando comparada a grupo controle de lista de espera e tratamentos não específicos com suporte emocional.²² Embora não se mostre superior ao formato individual, a impressão clínica sugere que é uma alternativa eficaz para diversos pacientes. As vantagens em relação à terapia individual incluem: membros compartilhando a mesma dificuldade e a própria vivência grupal promovendo exposição ao vivo, evidências contra distorções cognitivas, compromisso público de mudança e aprendizagem vicariante.

Alguns critérios devem ser considerados, especialmente, para a composição do grupo. O grupo deve ser balanceado por gênero, idade e gravidade da FS. Pacientes com depressão e ansiedade graves, com outro transtorno primário que não FS, com transtorno de personalidade associado, e que sejam excessivamente hostis e exigentes, com risco de desenvolver respostas de raiva em defesa ao medo da interação social, não se beneficiam desta terapêutica e devem ser excluídos. São indicados para compor a TCCG pacientes com gravidade semelhante e que apresentem desempenho interpessoal adequado frente a situações que desencadeiem ansiedade.

O número ideal de pacientes para compor o grupo é em torno de seis, e o de terapeutas, dois. O tratamento deve conter em torno de 12 sessões semanais, cada uma com duração de duas horas, seguindo programação estruturada para cada etapa da terapia. As técnicas cognitivo-comportamentais são semelhantes às utilizadas em sessões individuais.

Eficácia da terapia cognitivo-comportamental

Entre as diversas modalidades de psicoterapia, a TCC é o tratamento mais eficaz para a FS.²³ Entretanto, há ainda limitação importante. Nos diversos estudos realizados, avaliações ao final do tratamento e durante o seguimento indicam que muitos pacientes não atingem mais critério diagnóstico para FS, porém ainda apresentam dificuldades significativas em situações sociais, podendo ser consideradas manifestações subsindrômicas desse transtorno.²⁴

Diversos estudos examinam detalhadamente as abordagens cognitiva e comportamental separadamente, a fim de determinar o componente essencial de cada tratamento. Recentemente, Clark et al. demonstraram que um programa de terapia cognitiva (TC) proposto para aumentar a recuperação total dos 62 pacientes fóbicos sociais foi significativamente superior à associação de técnicas de exposição e relaxamento ao final do tratamento e durante seguimento de um ano pós-tratamento.²⁵ No seguimento, 84% dos pacientes que receberam apenas a TC deixaram de preencher critério diagnóstico, enquanto apenas 42% do grupo que recebeu exposição e relaxamento atingiram essa condição.

Clark et al. também compararam TC ao tratamento com fluoxetina/auto-exposição e placebo/auto-exposição.²⁶Stangier et al. e Mörtberg et al. comparam a TC individual à TCCG.^27,28 Em todos os estudos, o programa de TC mostrou-se superior à exposição e, nos dois últimos, a TCCG não obteve resultados tão favoráveis quanto os de Clark et al.²⁶ No estudo de Stangier et al., pacientes que receberam TC e TCCG apresentaram melhores resultados nas medidas após o tratamento quando comparados ao grupo controle de lista de espera.²⁷Entretanto, no seguimento, os sujeitos que receberam TC individual apresentaram resultados superiores aos sujeitos que receberam TCCG.

Relato de caso

André*, 10 anos, sexo masculino, apresentava ansiedade e esquiva social por um longo tempo. Embora gostasse de brincar com amigos, não se sentia confortável se a brincadeira envolvesse mais do que uma criança. Sempre se recusava a ir brincar na casa de um amigo, quando convidado. Comumente queixava-se para sua mãe de não ter amigos. Freqüentar a escola também lhe causava sofrimento, sentindo mal-estar já no caminho para a escola, com dores de estômago e vontade de vomitar. Na lanchonete, não conseguia comer por sentir-se nervoso perto de outras crianças – ele achava que iria vomitar e que seus amigos ririam dele. Esse desconforto piorou a tal ponto, que André passou a recusar a ir para a escola, comer em restaurantes, ou estar em qualquer situação social, exceto quando acompanhado de seu pai ou de sua mãe.

André tinha história familiar de quadros psiquiátricos. Seu pai sofria de transtorno de ansiedade generalizada e sua mãe de depressão. Seus primeiros anos de desenvolvimento foram normais, embora extremamente tímido desde seu nascimento. Enfrentar situações novas sempre foi um problema para ele. Após indicação de seu pediatra, André foi avaliado por um psiquiatra infantil. A informação obtida durante a entrevista inicial foi compatível com o diagnóstico de FS acompanhado de esquiva comportamental. Nenhum sintoma de depressão clínica significativo foi detectado.

A estratégia terapêutica adotada consistiu de 12 sessões de TCC, que incluiu três componentes principais: 1) treino de relaxamento nas três primeiras semanas, com prática de tarefa de casa entre as sessões, usando um CD de relaxamento; 2) treino de habilidades sociais para aumentar a adesão, incluindo habilidades básicas de conversação, como se apresentar, fazer perguntas simples, estabelecer contato visual, manter distância física apropriada e manter o mesmo volume de voz; e, 3) tarefas de exposição ao vivo, tais como conversas semanais com colegas, desenvolvidas para permitir a prática de habilidades de conversação. Seguindo os guias de prática de tratamento de exposição com jovens ansiosos, as situações foram treinadas nas sessões com o terapeuta antes de serem praticadas em lugares específicos, por meio de exposições na imaginação e "role-playing ". André foi encorajado a antecipar dificuldades que ele pudesse encontrar e junto com o terapeuta repassou as estratégias de enfrentamento eficazes para lidar com sua ansiedade durante as tarefas de exposição. Nestas, foi importante utilizar estímulos provocadores de ansiedade que mais se assemelhassem às situações reais. Por exemplo, para a tarefa ser genuína e realmente desencadear ansiedade, foram escolhidas situações nas quais muitas crianças estivessem presentes. Um restaurante local perto do consultório do terapeuta foi um dos lugares utilizados para a tarefa de exposição ao vivo. Acompanhado por seu terapeuta, André treinou cumprimentar outras crianças, e ter breves conversas com alguns deles. Estas tarefas de exposição iniciais ajudaram-no a estabelecer uma noção de domínio e sucesso. Uma vez obtido sucesso nessas tarefas, passou a praticar interações sociais em outras situações de maior grau de dificuldade, nas quais o terapeuta não estava sempre presente. Quando o tratamento progrediu, os pais de André foram informados sobre as estratégias utilizadas, especialmente sobre as tarefas de exposição. Algumas vezes, os pais foram incluídos, acompanhando André e o terapeuta nas tarefas de exposição ao vivo. O envolvimento dos pais também foi necessário para as tarefas de exposição prescritas entre as sessões, tais como quando um amigo vinha visitá-lo em casa ou quando tivesse um convite para um aniversário. O terapeuta ensinou aos pais estratégias de solução de problemas para ajudar André a enfrentar possíveis situações de desconforto, assim como qualquer desconforto que eles pudessem sentir nas situações desencadeantes de ansiedade.

Após o final do tratamento, muitos ganhos positivos foram observados. O terapeuta notou que André havia alcançado um nítido progresso, uma vez que seus níveis de desconforto nas situações sociais haviam decrescido consideravelmente. Além disso, houve um aumento significativo no número de situações sociais que ele participava, incluindo jogar futebol com vizinhos da rua, ir a festas de aniversário de colegas e, no final, a passar uma tarde inteira na casa de amigo, demonstrando que ele não evitava mais situações sociais. Este foi logo considerado seu melhor amigo. Na última sessão, o terapeuta conversou com André e seus pais sobre planos para prevenção de recaídas para garantir a manutenção dos ganhos do tratamento.

*André é um pseudônimo utilizado para manter a confidencialidade.

Conclusões

A TCC constitui tratamento eficaz para pacientes com FS. Na TCCG, um maior número de pacientes é atendido por um terapeuta, diminuindo, assim, significativamente, os custos do tratamento. Além disso, a abordagem grupal, por si só, facilita a exposição ao vivo. Entretanto, a superioridade da TCCG sobre a TCCI não está estabelecida em estudos científicos.

Pacientes com quadro clínico do subtipo generalizado, de longa duração e com transtornos comórbidos, requerem terapia individualizada. Para estes, mesmo o tratamento combinado com a farmacoterapia pode ser insuficiente para a eliminação completa dos sintomas, restando um quadro residual que pode facilitar recaídas. Nesses casos, os tratamentos baseados em evidência empírica não apresentam respostas satisfatórias, tornando-se necessário o uso alternado de variadas terapêuticas consideradas eficazes, e por períodos prolongados. A combinação com a farmacoterapia e com variadas modalidades de TCC para esses pacientes é um campo de pesquisa promissor e merece investigação.

Em se tratando de uma doença que pode incidir precocemente, a identificação de crianças com alto risco para o desenvolvimento de ansiedade social cria oportunidades de prevenção da FS ao longo da infância e adolescência. Pais, professores, médicos pediatras e psicólogos que atuam com jovens poderiam ser educados para alterar a abordagem em relação a elas, de forma a lhes trazer benefícios. A disseminação de manuais de auto-ajuda e de informação para adolescentes e adultos jovens pode ser outra maneira de prevenir o agravamento da FS. A prevenção pode reduzir o sofrimento que a ansiedade social pode causar e ser uma alternativa terapêutica menos custosa no futuro.

Financiamento e conflito de interesses

Referências

1. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994;51(1): 8-19. [ Links ]

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FOBIA SOCIAL: O QUE É? TRATAMENTO

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-73722006000200005&script=sci_arttext

Terapia cognitivo-comportamental da fobia social: modelos e técnicas

Cognitive-behavioral therapy of social phobia: models and techniques

Terapia cognitivo-comportamental de la fobia social: modelos y técnicas

Gustavo J. Fonseca D'El Rey^I; Carla Alessandra Pacini^II

^IPsicólogo. Especialista. Coordenador e pesquisador do Programa de Fobia Social do Centro de Pesquisas e Tratamento de Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP
^IIPedagoga. Especialista. Pesquisadora do Programa de Fobia Social do Centro de Pesquisas e Tratamento de Transtornos de Ansiedade – São Paulo-SP

RESUMO

A fobia social é um dos transtornos mentais mais prevalentes na população geral. As principais formas de tratamento são a psicoterapia e a farmacoterapia. Este artigo tem como objetivo realizar uma breve revisão bibliográfica dos mais importantes modelos e técnicas cognitivas e comportamentais da fobia social. Os modelos antigos - modelo de déficit de habilidades sociais, modelo de crenças irracionais, modelo da vulnerabilidade cognitiva e os modelos integrativos - serão revisados brevemente. Serão apresentadas as técnicas de tratamento - como a exposição, reestruturação cognitiva, técnicas de relaxamento e treino de habilidades sociais. Estudos de metaanálise sobre a eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social também serão descritos.

Palavras-chave: fobia social, terapia cognitivo-comportamental, tratamento.

ABSTRACT

Social phobia is a widespread mental disorder in the general population. The main forms of treatment are psychotherapy and pharmacotherapy. This article has as objective to carry out a brief bibliographical review of the most important cognitive and behavior models and techniques of social phobia. The old models - social skills deficit model, irrational ideas model, cognitive vulnerability model and the integrative models, will be briefly reviewed. Treatment techniques such as, exposure, cognitive restructuring, relaxation techniques, and social skills training will be presented. Meta-analysis studies about the efficacy of the cognitive-behavioral therapy in the treatment of social phobia will be described.

Key words: Social phobia, cognitive-behavioral therapy, treatment.

RESUMEN

La fobia social es uno de los trastornos mentales más prevalentes en la población general. Las principales formas de tratamiento son la psicoterapia y la farmacoterapia. Este artículo posee como objetivo realizar una breve revisión bibliográfica de los más importantes modelos y técnicas cognitivas y comportamentales de la fobia social. Los modelos antiguos - modelo de déficit de habilidades sociales, modelo de creencias irracionales, modelo de la vulnerabilidad cognitiva y los modelos integrativos - serán revisados brevemente. Serán presentadas las técnicas de tratamiento - como la exposición, reestructuración cognitiva, técnicas de relajamiento y entrenamiento de habilidades sociales. Estudios de metaanálisis sobre la eficacia de la terapia cognitivo-comportamental en el tratamiento de la fobia social también serán descritos.

Palabras-clave: fobia social, terapia cognitivo-comportamental, tratamiento.

A fobia social é considerada um dos transtornos mentais mais prevalentes na população geral (Kessler, McGonagle, Zhao, Nelson, Hughes, Eshleman, Wittchen & Kendler, 1994; Magee, Eaton, Wittchen, McGonagle & Kessler, 1996). O termo fobia social ou transtorno de ansiedade social é usado para a ansiedade intensa em situações sociais e de desempenho, que leva ao sofrimento e perdas de oportunidades (D'El Rey, 2001).

Segundo o DSM-IV-TR (APA, 2002), a fobia social é caracterizada por um medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho. A pessoa teme agir de um modo ou mostrar sintomas de ansiedade que lhe sejam humilhantes e embaraçosos, e a exposição à situação social temida provoca uma resposta de ansiedade intensa, que pode chegar a um ataque de pânico. A pessoa geralmente evita estas situações ou as suporta com intenso sofrimento. A fobia social apresenta significativa interferência nas rotinas de trabalho, acadêmicas e sociais e/ou sofrimento acentuado por ter a fobia.

O medo social na grande maioria das vezes está associado às situações de desempenho, como falar em público, as interações sociais do dia-a-dia, como ir a uma festa, uma entrevista de emprego, etc. (Furmark, Tillfors, Stattin, Ekselius & Fredrikson, 2000; Stein, Torgrud & Walker, 2000). As pessoas diagnosticadas como fóbicas sociais apresentam uma hipersensibilidade a criticas, mantêm uma avaliação negativa a respeito de si mesma, sentimentos de inferioridade, e apresentam grande dificuldade em serem assertivas (Lamberg, 1998; Stopa & Clark, 1993).

MÉTODO

Realizamos uma busca bibliográfica pela internet através do Medline, Psycinfo e do Lilacs (todos os anos disponíveis), com as palavras-chave: social phobia, social anxiety disorder, cognitive-behavioral therapy, psychotherapy, treatment, models, exposure, cognitive restructuring, relaxation techniques, social skills training, meta-analysis. Procuramos incluir os artigos mais recentes em cada subtópico do presente trabalho, embora alguns artigos mais antigos (década de 70 e 80) tenham sido incluídos devido a sua relevância no subtópico.

PRINCIPAIS MODELOS COGNITIVOS E COMPORTAMENTAIS DA FOBIA SOCIAL

Modelos antigos

Modelos mais antigos de explicação da fobia social se focalizaram no condicionamento clássico e postularam que uma experiência traumática, como um embaraço momentâneo em uma situação social, poderia ser responsável pelo início da fobia (Öst & Hugdahl, 1981) - por exemplo, um aluno ficar muito nervoso ao ter que ler um texto diante dos demais alunos em sala de aula. Este fato poderia fazer com que o referido aluno não mais quisesse ler/falar em público. Hofmann, Ehlers e Roth (1995) relataram que estas experiências traumáticas têm sido reportadas por pessoas com ansiedade severa ao falar em público, porém em quase todos os casos ela ocorreu depois que os sintomas fóbicos sociais já eram proeminentes na pessoa. Devido a isto, pode-se dizer que tais experiências negativas eram já uma conseqüência da fobia, e não o início do transtorno.

Déficit de habilidades sociais

Esta teoria postula que indivíduos com fobia social sofrem de um grande déficit nas habilidades sociais, como, por exemplo, iniciar uma conversa com uma pessoa estranha, comportar-se em uma entrevista de emprego, comportamentos de paquera, etc. Deficiências nas habilidades sociais podem levar uma pessoa a se comportar de uma forma inadequada em um primeiro encontro romântico e isto deixá-la em uma situação embaraçosa, por exemplo. A falta de habilidade social pode levar o indivíduo a evitar situações sociais onde ela (habilidade) possa ser essencial para um comportamento adequado e efetivo, como uma entrevista de emprego. Os estudos relatam que existe uma alta incidência de déficits de habilidades sociais em pacientes com diagnóstico de fobia social, e que este fato seria pelo menos responsável pela manutenção do quadro fóbico (Mersch, 1995; Öst, Jerremalm & Johansson, 1981).

Crenças irracionais

Para Ellis (1962), as crenças irracionais são o centro dos transtornos neuróticos. Esse autor teorizou que a ansiedade social poderia ser explicada pelas crenças irracionais que a pessoa tem - por exemplo, a crença de que temos sempre que causar uma boa impressão para sermos aceitos pelas pessoas. Outro tipo de crença irracional é a de que temos sempre que ter um desempenho perfeito em determinada situação para mostrarmos o nosso valor como pessoa. Como conseqüência, as pessoas que mantêm estes tipos de crença tendem a se cobrar demais, querendo sempre ter um desempenho perfeito, sem erros, chegando a uma tentativa extrema de perfeição. Este alto grau de exigência leva a um alto nível de ansiedade na execução do comportamento e de frustração quando algo não sai como planejado pelo indivíduo.

Vulnerabilidade cognitiva

Beck, Emery e Greenberg (1985) teorizaram que existe uma vulnerabilidade cognitiva nos pacientes com fobia social, ou seja, estes pacientes tendem a interpretar de forma errônea as situações sociais e seu próprio desempenho.

Conforme Beck, Emery e Greenberg (1985); Stopa e Clark (1993); Taylor, Woody, Koch, McLean, Patterson e Anderson (1997), o medo central na fobia social é o de ser o foco das atenções, de expor suas fraquezas e em conseqüência disto ter seu desempenho avaliado de forma desfavorável.

Ainda conforme estes mesmos autores, o fóbico social apresenta falhas no processamento cognitivo, que tende a distorcer a avaliação de suas experiências interpessoais. Ele mantém pensamentos patologicamente negativos acerca de si mesmo, suas experiências e seu futuro; seletivamente procura evidências para reafirmar sua visão negativa, reforçando suas crenças e mantendo os sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos. Os erros sistemáticos do processamento cognitivo levam à manutenção dos pensamentos distorcidos do paciente, apesar das evidências em contrário.

Modelos Integrativos

Modelo cognitivo-comportamental da fobia social

O modelo cognitivo-comportamental proposto por Heimberg, Juster, Hope e Mattia (1995) procura integrar vários resultados de pesquisas e modelos existentes. O modelo é baseado na presunção de que existe uma predisposição para o desenvolvimento da fobia social, que pode ser herdada ou produzida por fatores na infância ou na adolescência que sensibilizam o indivíduo para os aspectos ameaçadores das situações sociais. Tais fatores podem incluir pais com ansiedade social, padrões exagerados de perfeição no funcionamento, superproteção e/ou isolamento dos contatos sociais. Estes mesmos autores, indicam que estes fatores vividos na infância ou adolescência aumentam a probabilidade de a pessoa entrar em situações sociais de forma apreensiva, desta maneira sentindo muita ansiedade ou tentando evitá-las. Estas pessoas formam cognições de que as situações sociais são perigosas e que a única maneira de prevenir resultados negativos é evitá-las. Conseqüentemente tendem a antecipar uma possível humilhação e embaraço, e devido a isto evitam as situações sociais ou de desempenho; e quando não conseguem evitá-las sofrem em demasia antes e durante a situação.

Modelo cognitivo da fobia social

Clark e Wells (1995) propõem um modelo cognitivo para a fobia social. Neste modelo, o fóbico social é motivado a interpretar as situações sociais de forma negativa e conseqüentemente sentir-se inseguro e/ou evitar estas situações. Estas pessoas percebem as situações sociais e de desempenho como extremamente ameaçadoras. Esta distorção da realidade resultaria de pensamentos denominados de automáticos, pois surgem rapidamente e sem motivo real, desencadeando a ansiedade social.

Segundo Clark e Wells (1995); Stopa e Clark (1993), os pacientes com fobia social são fortemente predispostos a sentir que os outros os avaliam de forma negativa. Esses pensamentos distorcidos provocam ansiedade e muitas vezes atrapalham a realização do comportamento social, gerando desta maneira um circulo vicioso. Também apresentam expectativas não-realistas sobre suas habilidades para lidar com situações sociais, superestimam a probabilidade de ocorrerem eventos sociais negativos e sentem-se constantemente criticados ou desaprovados. Similarmente, Beck, Emery e Greenberg (1985); Lucock e Salkovskis (1988), propõem a existência de uma falha no processamento da informação nos indivíduos com fobia social, pois eles interpretam as situações sociais como mais ameaçadoras do que realmente o são.

TRATAMENTO DA FOBIA SOCIAL

Atualmente os pesquisadores e clínicos têm focalizado sua atenção sobre o tratamento com a terapia cognitivo-comportamental e a farmacoterapia na fobia social (Liebowitz, 1999). Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina vêm constituindo-se como uma das principais intervenções farmacológicas na fobia social (Schneider, 1995). Em relação à terapia cognitivo-comportamental da fobia social, as principais técnicas que vêm sendo pesquisadas são a exposição, reestruturação cognitiva, técnicas de relaxamento e treino de habilidades sociais (Heimberg, 2001; Lincoln, Rief, Hahlweg, Frank, Schroeber & Fiegenbaum, 2003). Muitas destas técnicas cognitivas e comportamentais derivam de modelos psicológicos e biológicos dos transtornos de ansiedade.

TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMETAIS

Técnicas de relaxamento

As técnicas de relaxamento ajudam o paciente a controlar sintomas fisiológicos antes ou durante os eventos temidos. A principal técnica de relaxamento utilizada é o Relaxamento Progressivo de Jacobson. Öst, Jerremalm e Johansson (1981) sugerem que as técnicas de relaxamento são apropriadas a pacientes com fobia social que apresentam intensos sintomas fisiológicos de ansiedade durante uma situação social ou de desempenho. Os estudos mostram que as técnicas de relaxamento facilitam a exposição do paciente à situação temida, porém não são eficazes isoladamente no tratamento da fobia social (Jerremalm, Jansson & Öst, 1986; Öst, Jerremalm & Johansson, 1981; Otto, 1999).

Treinamento de habilidades sociais

Segundo Argyle, Bryant e Trower (1974), as mais comuns técnicas usadas no treinamento de habilidades sociais são a modelagem pelo terapeuta, ensaio comportamental, reforçamento social e o treinamento realizado fora da sessão (tarefas de casa). Os estudos que investigaram os efeitos desta técnica relataram uma superioridade dela em relação ao placebo e à ausência de tratamento (Argyle, Bryant & Trower, 1974; Falloon, Lindley & McDonald, 1977). Comparações com outras técnicas de tratamento, não-farmacológicas, da fobia social não forneceram resultados consistentes (Shaw, 1979; Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 2000). O uso de técnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido recomendado para todos os pacientes com fobia social, quer manifestem déficits de habilidades sociais quer não, pois este recurso tem se mostrado bastante eficaz em reduzir a ansiedade no confronto interpessoal (Curran, 1982; Heimberg, Juster, Hope & Mattia, 1995; Lincoln & cols., 2003).

Exposição

Exposição requer que o paciente imagine (exposição na imaginação) ou confronte realmente (exposição ao vivo) os estímulos temidos. O primeiro passo é construir junto com o paciente uma lista das situações temidas, do item que causa menos ansiedade ao que causa mais ansiedade e desconforto (Wolpe, 1973). As principais situações no tratamento da fobia social são falar diante de um grande público, comer e beber em público, conversar com outras pessoas, etc. (Lincoln & cols., 2003; Mersch, 1995). Nos estágios inicias do tratamento com exposição, as situações são enfrentadas na companhia do terapeuta, até que possa ocorrer a habituação da ansiedade no item da hierarquia que está sendo confrontado. Após a exposição repetida e prolongada e quando a situação não eliciar mais altos níveis de ansiedade e desconforto, passa-se ao próximo item da lista de situações problemáticas. O processo continua até o paciente poder enfrentar todos os itens da hierarquia com significativa redução da ansiedade e do desconforto. Diversos estudos demonstraram a clara eficácia da exposição no tratamento da fobia social (Fava, Grand, Rafanelli, Conti & Belluard, 2001; Heimberg, Dodge & Hope, 1990; Lincoln & cols., 2003; Mattick, Peters & Clarke, 1989; Mattick & Peters, 1988; Mersch, 1995; Newman, Hofmann, Trabert, Roth & Taylor, 1994; Shaw, 1979).

Reestruturação cognitiva

A reestruturação cognitiva consiste em uma série de intervenções que se originaram das teorias e terapias cognitivas de Beck, Emery e Greenberg (1985) e Ellis (1962). Os pacientes com fobia social são ensinados a identificar estes pensamentos, fazer o teste da realidade e corrigir os conteúdos distorcidos e as crenças disfuncionais subjacentes. Esta reavaliação e correção das cognições distorcidas permitem ao paciente perceber que na grande maioria das vezes estava hipervalorizando negativamente uma situação e desvalorizando sua capacidade de enfrentamento da mesma situação (Clark & Wells, 1995; Lucock & Salkovskis, 1988; Taylor & cols., 1997).

Segundo Beck, Emery e Greenberg (1985); Clark e Wells (1995); Lincoln e cols. (2003); Lucock e Salkovskis (1988) e Taylor e cols. (1997), basicamente as estratégias de reestruturação cognitiva objetivam ensinar ao paciente as seguintes modificações: observação e controle dos pensamentos irracionais e negativos; exame das evidências favoráveis e contrárias aos pensamentos distorcidos; e correção das interpretações tendenciosas por interpretações calcadas na realidade, o que geralmente resulta em redução sintomática da fobia social.

A técnica de reestruturação cognitiva procura desafiar diretamente as crenças irracionais ou disfuncionais, modificando-as ou substituindo-as por outras mais adaptativas. A técnica é aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situação social como naqueles que ocorrem durante e após a situação temida (Clark & Wells, 1995; Taylor & cols., 1997).

Nesta abordagem de tratamento, as técnicas de exposição servem muito mais para eliciar as cognições negativas do que para habituar à ansiedade gerada pela situação social (Heimberg, 2001). Diversos estudos demonstraram que a reestruturação cognitiva é uma técnica eficaz no tratamento da fobia social, principalmente se for aplicada conjuntamente com técnicas de exposição (Lincoln & cols., 2003; Lucock & Salkovskis, 1988; Mattick, Peters & Clarke, 1989; Mattick & Peters, 1988; McManus, Clark & Hackmann, 2000; Taylor & cols., 1997; Turner, Beidel & Cooley, 1994).

STATUS ATUAL DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA FOBIA SOCIAL

Na área da fobia social uma série de estudos de metaanálise reportaram uma alta eficácia da terapia cognitivo-comportamental na redução da ansiedade social (Feske & Chambless, 1995; Gould, Buckminster, Pollack, Otto & Yap, 1997; Heimberg, 2001; Otto, 1999; Taylor, 1996). Por exemplo, a metaanálise realizada por Feske e Chambless (1995) se concentrou na comparação de estudos que testaram a terapia cognitivo-comportamental e estudos que testaram somente a exposição no tratamento da fobia social. Os resultados apontaram que ambas as modalidades de tratamentos são eficazes, com uma ligeira superioridade da terapia cognitivo-comportamental sobre a técnica de exposição usada isoladamente. Taylor (1996), em seu estudo de metaanálise, comparou controles na lista de espera, placebo, exposição, reestruturação cognitiva, uma combinação de exposição e reestruturação cognitiva e treinamento de habilidades sociais no tratamento da fobia social. Nos resultados o autor encontrou que todos os tratamentos incluindo o placebo foram superiores aos controles na lista de espera que não estavam recebendo nenhum tratamento. Quando se excluíram os controles na lista de espera, o placebo foi a forma de tratamento que menos trouxe melhoras aos pacientes. A combinação de exposição e reestruturação cognitiva foi o tratamento que trouxe os benefícios mais significativos aos pacientes.

A abordagem em grupo da terapia cognitivo-comportamental vem recebendo uma grande atenção dos pesquisadores, pois além das eficazes técnicas cognitivas e comportamentais da própria terapia, o fator grupo vem a contribuir em muito com os pacientes com fobia social, pois desta maneira diminui o isolamento destes pacientes e age como uma forma de exposição (Heimberg, Juster, Hope & Mattia, 1995; Heimberg, Salzman & Holt, 1993; Hofmann, 2004).

Em relação à combinação da terapia cognitivo-comportamental e da farmacoterapia no tratamento da fobia social, os autores Gelernter, Uhde e Cimbolic (1991); Heimberg, Liebowitz, Hope, Scheiner, Holt, Welkowitz, Juster, Campeas, Bruch, Cloitre, Fallon & Klein (1998); Solyom, Solyom, LaPierre, Pecknold e Morton (1981) relataram que o acréscimo da farmacologia é de extrema valia ao tratamento cognitivo-comportamental, pois os medicamentos, principalmente os antidepressivos, facilitam a aplicação das técnicas comportamentais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A fobia social é um dos mais prevalentes transtornos psicológicos na população geral. Seu correto diagnóstico e encaminhamento para tratamento adequado minimizam, se não todos, pelo menos os principais efeitos negativos que esta grave condição de saúde mental impõe a seus portadores. A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia, segundo a literatura científica, constituem-se hoje como as principais intervenções terapêuticas para os quadros de fobia social.

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